"Educación y salud en contextos multiculturales: 

El caso de las poblaciones aymara de Bolivia".

Dr.Gerardo Fernández Juárez

Universidad de Castilla-La Mancha

RESUMEN: Bolivia es un estado multicultural y plurilingüe ,según define su carta magna .Sin embargo, buena parte de las políticas gubernamentales que afectan a cuestiones de extrema gravedad para las poblaciones indígenas ,como es el caso de la salud y la educación formal ,adolecen de este compromiso de talante negociador.Las diferentes formas de entender el papel "educativo" de la escuela ,por parte del Estado y las ONGs de desarrollo ,respecto a los usos que se le otorgan en el seno de las familias aymaras ,así como las distintas formas de concebir la enfermedad ,sus modalidades y terapias , chocan con las atenciones paternalistas bienintencionadas de los expertos gubernamentales que no terminan de otorgar a la cultura aymara y sus diversas perspectivas el valor y la importancia que le corresponden.

El objeto de la presente ponencia es reflexionar sobre el debate en torno a la "multiculturalidad" ,término de moda en algunas repúblicas latinoamericanas que es impulsado por parte de las administraciones estatales en cierto tipo de programas que implican a las poblaciones indígenas.Voy a procurar centrarme en dos aspectos concretos sobre los que he tenido la oportunidad de contrastar información en Bolivia ,en poblaciones aymaras del altiplano boliviano así como entre instituciones y representantes de la administración boliviana,en relación con los problemas que generan los supuestos planteamientos "multiculturales" trazados desde la Administración.Los dos aspectos puntuales se refieren primero al dominio de la educación formal y en segundo lugar al ámbito de la salud.Ambos poseen suficiente densidad como para ser abordados por separado de forma mucho más extensa de la que aquí pretendo; he preferido ,de forma sucinta y muy sintética ,considerarlos conjuntamente por cuanto sus peculiaridades en relación con el dominio de la cultura y los conflictos que origina en las sociedades aymaras,resultan particularmente ilustrativos.

I.Educación y cultura

Educar ,si bien en su transfondo resulta una cuestión común apreciable en las diferentes culturas del planeta ,las formas de concebir e interpretar dicha educación difieren entre sí de forma ostensible .De aquí los problemas que la educación formal escolar plantea cuando se trata de reglamentar a partir de la estructura del Estado y sus criterios habitualmente unívocos y universales para toda la población estudiantil que se acoge bajo su dosel ministerial.

La situación se complica en países como Bolivia donde existen cerca de cuarenta grupos étnicos diferenciados con sus correspondientes lenguas y manifestaciones culturales propias respecto a las normas educativas ,no siempre coincidentes con las prácticas formales realizadas en la escuela.

La lucha por la escolarización ha resultado dramática en el caso de los indígenas bolivianos.Sólo a partir de la revolución de 1952 tras el éxito del Movimiento Nacionalista Revolucionario (MNR) ,liderado por Víctor Paz Estenssoro ,la normalización escolar afectó ,de forma aparente ,a las poblaciones indígenas.Anteriormente,el esfuerzo ,el compromiso y la dedicación de personajes únicos como fue el caso de Elizardo Pérez en la escuela-ayllu de Warisata entre los aymara del altiplano (Provincia Omasuyos ;Departamento de La Paz) en 1932 ,trataron de forma personal e individualizada de hacer llegar la escolarización a los dominios indígenas.

Sin embargo ,la escolarización formal de los grupos indígenas bolivianos ha dado lugar durante las últimas décadas a particulares problemas de relación entre docentes ,planes de estudio y estudiantes .En el dominio altiplánico aymara ,los docentes ,igualmente indios aymaras,han sido aleccionados en las normales rurales para "desindianizar" al campesino y castellanizarlo a toda costa dentro de las estrategias de integración al modelo nacional propuesto por diferentes pensadores e intelectuales preocupados por los problemas de los indios ,pero sin contar demasiado con ellos ni escuchar sus propuestas.Así las cosas ,el modelo formal de educación escolar ,en el dominio rural altiplánico ha fomentado un reproche constante sobre las culturas indias,su lengua ,su vestuario y tradiciones culturales.Dentro de este modelo de "civilización" y cambio cultural dirigido sobre las culturas indígenas ,los estudiantes campesinos no entienden conceptos expresados en la escuela en castellano y muy alejados de lo que es su realidad cotidiana.Por poner un ejemplo ,la historia americana sólo se contemplaba a partir del Descubrimiento de América en 1492 ,sin resaltar como merece el importante vagaje cultural de las culturas precolombinas.

Ausentes de la historia,desplazados lingüística y culturalmente de una sociedad ,como la boliviana ,en la que son mayoría (más del 60% de la población boliviana es indígena) y encauzados en unos criterios educativos que los desconocen.En este contexto social y cultural había que implicar las perspectivas de la educación reglada boliviana hace apenas unos años.

Tras el triunfo en las elecciones generales de 1993 del Movimiento Nacionalista Revolucionario es nombrado presidente del gobierno el licenciado Gonzalo Sánchez de Lozada,con el apoyo de otras organizaciones políticas como el Movimiento Bolivia Libre (MBL) y el Movimiento Katarista liderado por Víctor Hugo Cárdenas. El hecho que el propio Cárdenas ,indio aymara,haya sido nombrado posteriormente Vicepresidente del gobierno muestra como ,al menos en apariencia, algo han cambiado las cosas.

El gobierno de Sánchez de Lozada propuso tres leyes fundamentales que han ido rigiendo el desarrollo de su legislatura que concluye en 1997 ,de hecho ya se vive un ambiente marcadamente electoralista en la sociedad boliviana.La Ley de Participación Popular que pretende descentralizar la administración otorgando recursos a los municipios y alcaldías rurales para la gestión de los proyectos de desarrollo que la colectividad apruebe;la Ley de Capitalización que ha ido vendiendo a socios solventes cerca del 50% de las acciones de las empresas principales del estado ,caso del LAB (Lloid Aéreo Boliviano) o YPFB (Yacimientos Petrolíferos Fiscales Bolivianos).La tercera ley impulsada por el gobierno ha sido la Ley de Reforma educativa.En este aspecto destaca la consideración pluricultural y multilingüe del Estado boliviano ,recogido en la Carta Magna boliviana.Se propone la educación formal de los estudiantes más jóvenes durante los primeros años en su idioma materno indígena ,sea el que corresponda a su peculiar contexto cultural para ir ,en los cursos posteriores, introduciéndole en el castellano.

Esta perspectiva gubernamental choca con serias trabas.En primer lugar las lenguas indígenas se trasnmiten por vía oral.No existen registros unificadores ortográficos de buena parte de estas lenguas ,especialmente en el caso de los grupos del oriente boliviano ,es decir, en el caso de los pobladores de los trópicos y llanos que lindan con las tierras bajas brasileñas ,paraguayas y argentinas.Las lenguas andinas como el aymara y el quechua sí poseen una cierta regularización ortográfica ,así como el guaraní del chaco,pero no es el caso del resto de poblaciones indígenas bolivianas.Esta circunstancia dificulta el esfuerzo de publicación de libros de texto en lenguas originarias efectuado por parte de la administración del Estado.Por otra parte ,no siempre los contenidos temáticos se ajustan al entorno rural afín de los estudiantes y a sus propios parámetros culturales,lo que limita notablemente las posibilidades de un aprendizaje reflexivo y coherente por parte del estudiantado.

Los impulsos y las directrices del Estado chocan con las apreciaciones de los dirigentes indígenas y padres de familia en general.Cuatro decenios de castellanización a ultranza ,de menosprecio por lo indígena frente a la integración estatal, no se resuelven a golpe de decreto ni por el reconocimiento de la cuestión indígena a través del nombramiento de un Vicepresidente aymara o de la creación de una subsecretaría de asuntos étnicos ,enmarcada en la Secretaría Nacional de Género ,Etnias y Generaciones.Ahora resulta que a pesar de los deseos gubernamentales de "multiculturalismo plurilingüe" ,los padres de familia indígenas ponen el grito en el cielo.Quieren una educación en castellano ,consideran una torpeza educar a los muchachos en aymara ,quechua o guaraní,puesto que ya lo hacen en las respectivos hogares y familias.Quieren intensificar la formación en castellano para que sus hijos tengan mejores expectativas que ellos tuvieron y sean más diestros en el manejo del castellano para que no les digan despectivamente "indios" y puedan manejarse mejor en los espacios urbanos.

La paradoja estatal ,un tanto sujeta a las modas internacionales (decenio por los pueblos indígenas promulgado por la ONU) choca una vez más con el pragmatismo,la enseñanza histórica de las poblaciones indígenas ,sucesivamente escaldadas por los diferentes gobiernos republicanos desde la independencia de Bolivia.

La escuela suele ser ,en ciertas ocasiones , la única presencia del Estado,testimonial eso si, en las remotas comunidades del extenso territorio boliviano.Tener una escuela seccional constituye un elemento de prestigio y reconocimiento social para las autoridades y el común de las familias que integran dicha comunidad.Es preciso conseguir fondos que suelen aportar entre los miembros del Sindicato Agrario (implantado en el dominio altiplánico tras la revolución de 1952),obligándose los diferentes padres de familia a la elaboración de adobes y otros materiales para la construcción del edificio.El sistema de trabajos comunales enmarcados en las obligaciones de los miembros del sindicato agrario funciona en la canalización de este tipo de obligaciones.Una vez convocados por el Secretario General (antiguo jilaqata) ,todas las familias deben colaborar en el trabajo comunitario,realizando la cimentación con piedra y barro,mezclando la arena y el cemento,buscando piedras de los caminos y cerros,aportando maderas para el entramado del techo ,anudando los conjuntos de totora (junco del lago Titicaca) o de trigo para cubir el techo (actualmente se prefieren las planchas metálicas de aluminio ,denominadas "calaminas")...etc.El resultado es la pequeña escuela seccional que se constituye en enseña de la comunidad cuando ,portando su estandarte, se une a otras escuelas seccionales de diferentes comunidades ,en el festejo del núcleo escolar que aglutina a todas ellas ,o en los actos públicos y festejos que tienen lugar el "día del indio" ,cada dos de agosto. Ciertas "Organizaciones No Gubernamentales" se han especializado en el apoyo a la construcción y dotación de escuelas en el altiplano boliviano,sin embargo resultaría importante complementar esta articulación de fondos para la construcción de las escuelas con algunas actividades destinadas a la formación del profesorado en relación con el desarrollo de programas y técnicas docentes. Las atenciones disciplinarias y formaciones de estilo castrense ocupan demasiado tiempo en el ejercicio de la función docente.Los actos patrióticos cada lunes fomentando la animadversión a los chilenos por la conquista del territorio boliviano tras la Guerra del Pacífico (1879),o los desfiles por las fiestas patrias (6 de agosto) constituyen el principal referente del Estado en estas apartadas localidades .El resto del año ,el abandono es la norma común.La escasez dietética y alimenticia de los niños ,la inexistencia de sistemas médicos de salud formal (según los últimos datos de la OMS,Bolivia alcanza un índice de mortalidad infantil reconocido próximo al 250 /1000 entre el primer y el quinto año de edad) y, por supuesto en relación con el sistema educativo,una declarada ausencia de medios y materiales didácticos.Los batines, cartulinas ,lapiceros , cuadernos e incluso los propios pupitres,tienen que salir de las reducidas economías de las autoridades y padres de familia.Tampoco resulta extraño que los niños y niñas más pequeños tengan que recorrer varios kilómetros de distancia para poder acudir a clase ,portando su pequeña "merienda" ,una comida fría a base de patatas deshidratadas (ch`uñu) , habas cocidas o maíz ,con el que conformar el estómago durante la jornada,hasta el regreso a casa.Algunas comunidades han conseguido acceso a ciertas ayudas alimenticias ,especialmente de leche, para equilibrar un tanto la dieta ,pero las trabas administrativas suelen ser abundantes y pesadas;de hecho este tipo de servicios a cambio de alimentos son más propios de los entornos urbanos caso de las ciudades de La Paz o El Alto.

Una vez construida la escuela se le dota del correspondiente "item" de profesorado que es preciso notificar a la administración para que sea concedido.

La situación del profesorado rural aymara tampoco propicia una entrega vocacional de servicio por la docencia.El salario resulta bajísimo.Un profesor recién egresado de una normal rural apenas cobra 200 bolivianos al mes (unas cinco mil pesetas).

Los profesores destinados lejos de sus comunidades viven de las "limosnas" que los padres de familia les entregan periódicamente a demanda de las autoridades comunitarias (huevos ,quesos ,patatas...etc.).

El grado de absentismo de los alumnos es relevante en ciertos períodos del año ,especialmente aquellos que coinciden con labores agrícolas improrrogables como la siembra ,los aporques o las cosechas ,existiendo un porcentaje importante de abandono escolar.Curiosamente este abandono no sólo se da entre los alumnos sino igualmente entre los docentes por sus obligaciones familiares ,comunitarias ,cultivo de terrenos y asuntos que tratar en la ciudad.La actividad docente resulta intermitente,adaptándose en lo posible a los plazos que las faenas agícolas o la propia ecología permiten ,puesto que las clases se suspenden durante una quincena en el mes de Julio debido al intenso frío padecido en las alturas del altiplano;de igual forma influye en el normal desenvolvimiento del año escolar las crecidas de los ríos en la época de lluvias ,si bien suele coincidir con el período vacacional (Diciembre-Febrero).

Una de las quejas habituales de los padres de familia aymaras respecto al quehacer de los maestros está relacionada con el ejercicio de la autoridad.La tasa de crecimiento demográfico en el altiplano aymara es importante ;pocas familias descienden de los cinco hijos por hogar .El crecimiento demográfico de Bolivia supera el 2 % en la actualidad y según el último censo ,la población total excede de los 7.000.000 en un territorio que es más del doble del territorio español.En este contexto donde las familias numerosas constituyen la regla entre las poblaciones indígenas ,las formas de ejercicio del poder y la autoridad resultan igualmente diferentes.No se ve con agrado cuando los padres maltratan públicamente a los niños.Tampoco gusta que los maestros ejerzan ese tipo de autoridad resultando frecuente que el padre retire a su hijo o a su hija de la escuela hasta que el maestro explique su actitud o bien hasta que cambie la titularidad del puesto.Los maestros rurales circulan por diferentes escuelas seccionales hasta conseguir acercarse lo más posible a su entorno local originario.Por otra parte,los padres de familia se quejan de los contenidos que sus hijos aprenden en la escuela.Leer ,escribir y las cuatro reglas aritméticas básicas se llevan la palma en lo que se considera oportuno para el desarrollo docente de los más pequeños.

La escolarización secundaria entre los que terminan el bachiller ,parece abocada a las normales rurales donde se forman maestros.El acceso a la universidad resulta tremendamente difícil por el costo que conlleva y las peculiaridades administrativas de los cotejos de expedientes para la reconfirmación de las calificaciones conseguidas.

En definitiva ,plantear un modelo de educación formal a instancias del Estado ,en un espacio educativo plural ,plurilingüe y pluricultural como es el caso de buena parte de las jóvenes repúblicas latinoamericanas ,precisa de constantes espacios de diálogo intercultural donde el magisterio rural ,los oficiales del Estado y el acceso moderno de las ONGs ,obligan a establecer espacios de diálogo donde se acuerden programas, métodos y estrategias docentes consensuadas ,no siempre unívocas, que contemplen la disparidad de criterios ;de otro modo la sospecha de fraude y nuevos engaños continuará alimentándose en el seno de los pueblos amerindios.

II.Cultura y salud

Escribir sobre las relaciones entre medicina tradicinal y medicina convencional en un pequeño sector del altiplano aymara de Bolivia es algo así como ejercer una labor detectivesca en la resolución de un caso donde los actores implicados resultan igualmente sospechosos.Las estadísticas aceptadas por la OMS colocan al entorno rural boliviano en una situación sanitaria lamentable.La mortalidad infantil ,como ya he indicado anteriormente ,se aproxima ,en algunos casos al 250/1000 entre el primer y el quinto año de edad.)Cómo es posible que en este contexto ,la efectividad de la medicina convencional resulte tan baja e ineficaz? )Por qué circunstancia los equipos médicos formales son rechazados ,en unos casos de forma implícita ,no asistiendo los pobladores a las postas y hospitales ,en otros explícitamente, puesto que algunos equipos sanitarios han sido expulsados y apedreados en su labor sanitaria ,por parte de los comuneros ,los supuestos "beneficiarios" de dichas campañas de apoyo ,planteadas con muy buenas intenciones desde los gabinetes ministeriales y cuadros de dirección de ONGs ,pero sin una información previa de campo .

Indudablemente la posibilidad de respuesta correcta a esta pregunta o paradoja que supone la actitud de ciertas poblaciones aborígenes respecto a la medicina "occidental" implica contemplar parámetros dispares como las posibilidades económicas de la zona ,el índice de escolarización y otros varios.Sin embargo ,en Bolivia ,cuando se trata de enjuiciar respuestas emprendidas por las poblaciones originarias respecto a las propuestas del Estado ,no tarda en aparecer la arrogancia criolla y el paternalismo conformista sobre la escasa formación de los "indiecitos" (pobres ignorantes) ,cuando no de sus limitadas posibilidades intelectuales ,como tuve en cierta ocasión que aguantar por parte de un conocido médico y senador boliviano.

Efectivamente,las respuestas ambiguas o negativas de los grupos étnicos bolivianos a los "preclaros" programas,juicios y proyectos estatales ,poseen lógicos planteamientos que las naciones originarias construyen y no dudan en compartir cuando se les dedica un poco de tiempo.Es preciso encontrar las razones que explican estas respuestas desde dentro antes de conformarnos en defender las antiguas tesis coloniales y criollas sobre la culpabilidad per se de los propios indígenas,condenados a la marginación y oficialmente responsables de la misma.

Bolivia ,nación plurilingüe y pluricultural como refleja su Constitución,sin embargo ,no son muchos los planteamientos plurilingües y pluriculturales que se tienen en cuenta en los programas que se desarrollan en las comunidades rurales .La palabra mágica es "proyecto" que ,según las reglas de la Ley de Participación Popular ,implica "plata" y ha dado lugar al surgimiento de numerosas ONGs,con fines dispares ,no siempre impulsadas por el ideario altruista de ..."sin ánimo de lucro" ... sea este económico o político .

La supuesta realidad social boliviana se convierte en "múltiple" cuando la impronta de la cultura establece sus dominios.Esta circunstancia incide en que cualquier aspecto ,por trivial que parezca, sobre la vida pública ,política ,económica o social, implique un proceso de concertación social y el acuerdo para su eficaz reacomodo.

El ejercicio de la medicina rural precisa igualmente de una nueva perspectiva que pueda reorientar los medios y los fines que persigue de una manera consensuada.Colocar aparentemente algo tan sencillo (que no lo es tanto) como una vacuna implica,por un lado , a alguien que ejecuta la acción anotando escrupulósamente las incidencias en sus registros estadísticos ,(que son los que en buena medida van a garantizar la ayuda externa a percibir), y por otro lado ,otra persona que ,con perdón, pone su "poto" y nada más. La relación de poder resulta completamente asimétrica.El indígena que ,por no variar la localización orgánica,ofrece su "poto" tiene que fiarse de la utilidad de aquel recurso cuya finalidad y objeto pocas veces comprende no porque sea torpe ,como algunos quieren hacernos creer ,sino porque nadie ha decidido explicarle qué es aquello ,cual es su finalidad ,cual el interés de ese personaje vestido de blanco a quien no conoce ,que no habla la lengua nativa y que además está interesado especialmente en manipular a los niños y niñas de corta edad ,es decir el futuro de la familia y de la comunidad.Pero ,por otro lado nadie del equipo médico se ha preocupado en atender las apreciaciones que sus pacientes les hacen sobre su manera de entender la enfermedad y los problemas de salud ;sobre los problemas que producen los sistemas de aplicación médica ;nadie les dedica tiempo a familiarizarse y conocer sus temores respecto a los útiles médicos y la finalidad de sus prácticas;nadie del equipo les dedica tiempo a conocer sus puntos de vista y aprender también con ellos.Poner la vacuna en el "poto" ,anotar el nombre de la "víctima-beneficiario" y desaparecer cuanto antes de aquel inhóspito lugar ,son actitudes frecuentes de los equipos médicos formales que poco ayudan en los planteamientos complejos de profundo valor pluricultural en relación con la medicina formal y sus retos actuales.

Los determinantes de la salud ,las causas y etiología de la enfermedad ,su naturaleza y ,por supuesto ,las medidas de terapia seleccionadas por cada cultura ,muestra de forma evidente que el dominio de la salud,la enfermedad y los procedimientos terapéuticos empleados están mediatizados por ella.

Enfermar y curarse en el contexto de las poblaciones indias de América,resulta algo sustancialmente distinto de lo que implica estar sano ,estar enfermo y curarse en términos convencionales .Son otros los parámetros considerados por los médicos nativos y por los enfermos en relación con la afección que padecen.Estar sano o estar enfermo depende de otros factores que no son pertinentes en la medicina convencional.Es por eso que los tratamientos apuntan en la dirección culturalmente pautada respecto a lo que es definido como "enfermedad".

Puesto que la enfermedad ,sus caracteres , modalidades y prácticas terapéuticas se definen desde la cultura,es en su ámbito donde hay que buscar algunas respuestas que hagan comprensible la desconfianza y el aparente fracaso o minusvalía de entidades de salud que trabajan en el altiplano aymara de Bolivia.

El ejercicio médico convencional en países de marcado carácter pluricultural ,como es el caso de Bolivia, supone un esfuerzo constante de negociación intercultural.La situación precaria existente tanto en atención primaria como en el área materno infantil,en las poblaciones aymaras del altiplano ,obliga a tomar indudablemente en serio las directrices y orientaciones que las políticas sanitarias internacionales demandan del Estado boliviano.La delegación de esta responsabilidad en Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo (ONGs) internacionales y la formación universitaria de licenciados en medicina y profesionales sanitarios con escasa información en su perfil curricular académico sobre la diversidad cultural y las peculiaridades del entorno social donde van a ejercer su profesión,acrecienta una zanja crítica de separación entre las formas de la medicina étnica y las manifestaciones habitualmente prepotentes de los equipos sanitarios convencionales.Por otro lado ,las relaciones de poder que se establecen entre los equipos médicos y sus pacientes indígenas ,dificultan la resolución favorable de los conflictos que se producen al tratar sobre las medidas terapéuticas a seguir .La autoridad y competencia médicas,las formas de terapia,la relación entre médico y paciente ,la implicación familiar y social de la enfermedad,el gravamen económico,el sentido de eficacia de las prácticas terapéuticas ,constituyen aspectos claves que resultan sustancialmente diferentes entre los modos y formas que presentan en los equipos convencionales y los modos y formas que adoptan en el seno de las diferentes culturas indígenas americanas.

El ejemplo de la medicina aymara ,su forma peculiar de concebir la salud ,la enfermedad y las medidas terapéuticas pertinentes en ese triple registro configurado por concepciones de origen popular hispánico,elaboraciones rituales relacionadas con una tecnología y eficacia simbólica que aparecen reflejadas de forma temprana en las crónicas coloniales andinas y un extenso conocimiento de farmacopea popular , reflejan el sentido de una medicina inserta en las claves culturales soportadas por los médicos aymaras y relacionadas con su propio medio habitual de existencia .

Los prejuicios y las displicencias habituales en quienes ejercen la acción médica convencional respecto a las medicinas étnicas ,nada tienen que ver en el análisis objetivo de una disciplina como la medicina que se muestra próxima a las ciencias humanas y sociales puesto que son seres humanos ,implicados en densas redes de comportamiento social, su herramienta habitual de trabajo y análisis .La medicina constituye un eslabón de importancia en la trama que sobre las sociedades humanas tejen sus respectivas culturas.El profundo sentimiento humanista que aparece inmerso en las prácticas médicas aymaras como en otros diferentes grupos indígenas ,su dedicación y lógicas explicativas,su acuciosa observación en el conocimiento de ciertos principios farmacológicos aislados en las especies herbáceas de su entorno, debieran hacernos reflexionar sobre la humanización de la medicina occidental ;sobre nuestros pacientes igualmente sometidos a construcciones culturales complejas relativas a las enfermedades y sus propuestas curativas ,en relación con las posibilidades de una mejor satisfacción de servicios sanitarios en nuestras propias instituciones hospitalarias ,identificando las necesidades y carencias contrastadas por los usuarios .

Las medicinas étnicas ,como es el caso de la medicina practicada por los indígenas aymara ,no pueden dejarse en manos de desaprensivos y exotistas iluminados que sostienen principios de carácter transcultural en aplicaciones médicas que responden a demandas concretas surgidas en contextos culturales precisos,bien delimitados y que responden a necesidades y construcciones culturales propias donde resultan eficaces.Otra cosa significa el estudio de los principios farmacológicos contenidos en las especies naturales empleadas y sus dosis pertinentes.Por otra parte,desde la antropología resulta gratificante contrastar la diversidad de opciones planteadas por los diferentes grupos étnicos americanos en relación con el tratamiento de la enfermedad.Gratificante en el sentido de resistencia y freno a las pretensiones de globalización cultural que imperan en estos tiempos,pero preocupante ,por otra ,debido a la política y el ejercicio de la autoridad efectuada por las diversas herramientas de los Estados pluriculturales latinoamericanos y sus flecos desarrollistas más o menos implicados en los planteamientos gubernamentales desde ciertas subsecretarías como la existente en Bolivia ( "género,etnias y generaciones") hasta las propias Organizaciones No Gubernamentales (ONG) de desarrollo , cuando tienen que hacer frente a situaciones críticas de salud en los contextos habituales de marginación como los que soportan los grupos indígenas contemporáneos.

Las penosas estadísticas referidas al parámetro de mortalidad infantil en buena parte de las zonas ocupadas por los grupos indígenas ,plantea serios problemas éticos en el ejercicio de la antropología y la medicina convencional.La dificultad por crear espacios de diálogo intercultural extrema la distancia y los enfrentamientos entre los curanderos tradicionales indígenas y los servicios formales de salud.Las peculiaridades culturales no son consideradas o lo son de una forma displicente por los equipos sanitarios formales forzados a cumplir con ciertos registros estadísticos para asegurar su propio presupuesto.

Así las cosas ,la importancia del conocimiento de la lengua indígena y de las conceptualizaciones nativas en torno a la enfermedad ,por parte de los equipos de salud que trabajen en los espacios rurales nunca será suficientemente remarcado.Su implicación paulatina ,sin violencia ,en la esfera social; el acomodo en las actividades habituales de las comunidades indias posibilitará un espacio de diálogo donde la medicina y la enfermedad sea objeto de reflexión desde perspectivas dispares.La multiculturalidad obliga a la búsqueda de soluciones diferenciadas en el tratamiento de la enfermedad.

Resulta complicado realizar sugerencias ,sobre todo cuando el tema es tan complejo como el tratamiento pluricultural de la enfermedad;en cualquier caso me atrevo a aventurar un pequeño muestrario de recomendaciones ,espero útiles, para los equipos de salud que trabajan en comunidades indígenas.Lógicamente el transfondo de estas pequeñas recomendaciones tan sólo tienen como fin la probable inversión en vidas humanas,de otra forma no me atrevería a efectuar recomendaciones de ningún tipo ,en un contexto laboral y de servicio tan peculiar como el que se produce no sólo en en altiplano aymara ,sino en situaciones de contacto intercultural tan habituales en Bolivia.Espero que ,desde esa óptica ,sin ningún tipo de pretensión conjetural ,se entiendan estas simples sugerencias .

1.Conocimiento de la lengua aborígen.Cuanto mayores esfuerzos estemos en condiciones de realizar por hacernos comprender en su lengua ,mejor.El esfuerzo ,a pesar de las dificultades, resulta gratificante y reconocido por los pacientes.Impulsa las relaciones de afinidad indispensables entre médicos y pacientes .

2.Conocimiento de Antropología Social en general y Antropología médica en particular;su inclusión en los curricula universitarios de la carrera de medicina aliviaría el "choque cultural" que los egresados en medicina sufren ante realidades culturales tan diversas de las que proceden .Permite al equipo de salud reconocer unos principios no universales y ,por tanto ,cargados de cierto relativismo ,en la conceptualización y tratamiento terapéutico de la enfermedad.Puede servir para reducir las actitudes paternalistas y prepotentes habituales en el uso asimétrico del poder sanitario.Obliga tanto al médico como al sanitario a conocer el dominio cultural en el que va a efectuar su labor;por tanto no se sorprenderá de las interpretaciones correspondientes sobre salud y enfermedad,pudiendo establecer una relación más equilibrada con sus pacientes.El respeto imprescindible a las formas nativas de enfermedad y curación ,así como su conocimiento le permitirá en no pocas ocasiones establecer fórmulas de complementación estratégica entre las técnicas tradicionales y las formas de curación clínicas que beneficiarán a los pacientes.El conocimiento del medio y las peculiaridades culturales de su jurisdicción evitará la torpeza de juicios de valor injustificados sobre aspectos como la higiene ,el pudor y las "bromas" cuyo resultado sólo puede incidir en la merma de confianza por parte de los enfermos.

3.Compartir con los curanderos nativos.No establecer pugna de competitividad o mercado con ellos.Potenciar los encuentros de aproximación y diálogo con los médicos nativos y con los pacientes.Explicar con la profusión que resulte razonable el uso de los fármacos y recursos clínicos que sean oportunos.Explicar el sentido de los análisis ,el por qué de su empleo y razonar con suficiente densidad ,previo diagnóstico,el tipo de dolencia o enfermedad que el paciente padezca.Es preciso hablar con la profusión que el paciente demande dentro de las posibilidades que el equipo médico posea en cada situación.Atender con prisas y sin una eficaz asimilación de conceptos produce una tremenda angustia e inquietud en el paciente.

4.Evitar la movilidad del personal sanitario ,por un espacio no inferior a los tres años.Los pacientes demandan calidad en los equipos médicos y continuidad.No resulta sencillo habituarse a caras nuevas y caracteres distintos cada año.En este sentido ,flaco favor hace el "año de provincias" para conseguir el título "en provisión nacional".Plantear la atención sanitaria en términos semejantes a un "exilio forzoso" no parece la fórmula más adecuada para cumplir satisfactoriamente un servicio como el sanitario.

5.Apoyo constante en auxiliares nativos del lugar.Su trabajo va a resultar esencial para la paulatina integración de la posta en el seno comunitario.Suelen constituir el punto de enganche entre la medicina tradicional y la asistencia clínica de los pacientes.

Probablemente este tipo de acotaciones justifican su razón de ser de una forma mucho más transparente y menos conjetural simplemente con que el lector recapacite sobre el tipo de atención médica que le gustaría recibir como persona en situación de crisis sanitaria y no como "indio de mierda" .Hagamos el esfuerzo y apreciemos las dificultades y problemas que implicaría el aceptar la presencia de "extranjeros" o personas alejadas de nuestro círculo habitual ,que desconocen nuestro idioma ,que no saben comportarse según nuestras normas,que nos piden a los hijos para clavarles agujas y que son incapaces en apreciar el verdadero sentido de nuestras enfermedades.Estoy convencido que sería uno de los primeros en salir corriendo de su influencia ,o ...tál vez en lanzarles la primera piedra en caso que se aproximaran demasiado.

Las formas diferenciadas que adquiere la medicina aymara refleja su propia deontología en el marco estricto de la cultura.Una medicina de acuerdo con normas éticas y morales que sanciona la relación de reciprocidad con el entorno altiplánico ,con los seres que nos protegen ,con la familia,con la costumbre y las demandas sociales;una medicina preocupada por la subsistencia y desagarradoramente realista en relación con los límites que no debe traspasar en la lucha por la vida;partidaria de vivir y morir en casa ,rodeado de los seres queridos.Una medicina a escala humana ,preocupada por el paciente,no por el afiliado a la seguridad social ,por su "plata" o por el órgano fisiológicamente indispuesto.La recomendación de Petrona ,auxiliar clínica aymara respecto a la medicina tradicional aymara y la medicina convencional "...(que vaya pues chachawarmi!..." (emparejados ,como hombre y mujer) ,simplifica en grado extremo los conflictos ,tensiones y rivalidades que el ejercicio del poder sobre la curación y la salud suponen en el altiplano aymara.